医保在你身边
主题:医保在你身边
嘉宾:市医疗保障局局长 罗勤
时间:2020-10-23
简介
新的医疗保障部门组建以来,坚决贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府决策部署,坚持以人民为中心,不断提升全市医疗保障水平,切实完善政策体系,加强经办服务,推进创新改革,纵深推进医疗保障事业高质量发展。市医疗保障局局长罗勤同志将对新时代背景下医疗保障工作重大政策举措和变化以及社会关注的医保热点问题进行全面解读。
文字实录
      【主持人】:各位网友,大家上午好。欢迎参与广元市人民政府网站在线访谈栏目。今天我们邀请到了广元市医保局局长罗勤罗局长欢迎您首先我想请您跟我们在线的网友打个招呼。

【罗勤】:好的,主持人好,各位网友,大家上午好!非常高兴能有这个机会和大家共同探讨医保这个话题。

【主持人】:首先我还是要再次感谢罗局长能够做客我们的演播室,我们今天访谈的主题是:医保在你身边。首先,我想问一个我们网友最为关心的问题。我们在电视中经常可以看到,有些国家和地区的人感染了新冠肺炎后,由于没有医保,无力承担治疗费用,只能依靠自身的“免疫”,那么这种扎心事咱们会出现吗?

【罗勤】:好的,今年1月以来发生的新冠肺炎疫情,是我们国家建国以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大公共卫生事件,也是全球最严重的公共卫生危机。不但在检验各国政府应对危机的能力,也在检验各国在重大疫情面前的医疗保障能力。我们党和政府高度重视人民健康,始终坚持“人民至上、生命至上”。疫情发生之后,习近平总书记亲自部署、亲自指挥,国家医保局、国家财政部迅速出台了“两个确保”政策,一是确保患者不因费用问题影响疾病治疗二是确保医疗机构不因为费用问题影响咱们患者救治我们市医保部门主动作为,迅速落实“两个确保”政策,在全省率先向医院预付了1090万元的预付金那么我们6 例确诊病例、还有所有的疑似病例及时得到救治,全部康复出院我们国家参加基本医保的群众,检测治疗费是医保、公卫和财政负担,个人不花钱,这是我们国家的制度优势。所以说那种扎心的事情在我们国家是不会发生的。同时,我们医保系统出台了系列医保战“疫”措施。比如,疫情防控期间我们对药械的价格进行动态监测、对药店购买退烧药品进行实名登记管理、减征缓征困难企业职工医保费7335推进医保业务网上办等非接触式经办服务模式等。我们所采取的疫情防控措施是有力、有序、有效的。

【主持人】:确实,这次疫情让人们充分认识到了医疗保障的重要。那么,我想请问罗局长,咱们当前的医疗保障制度是怎么样的呢?

【罗勤】:目前,我们国家医保主要实行的是三重医疗保障制度。一是政府主导的基本医疗保障制度,即职工医保和城乡居民医保,是社会保险,具有福利性、普惠性、强制性、共济性等特点。二是大病保险制度,这个是由商业保险公司经办解决大额医疗费问题,是对基本医疗保险的补充。三是医疗救助制度,主要解决一些特殊困难人群,如贫困户、低保户的医疗负担问题,这是一个兜底保障。在这里重点介绍一下基本医疗保障制度。那么首先职工医保主要面向单位、企业的工作人员和部分个体工商户、灵活就业人员。这个是按月缴费,缴费标准分两种,一种是有个人账户的,缴费稍微高些,单位按本人工资的7.5%缴纳,个人缴纳2%。灵活就业人员按不低于全口径省平工资标准的80%为基数缴费,缴费比例为9.5%。另外一种是没有个人账户的,缴费低些,按本人工资计算,单位缴纳4%,个人缴纳1%。

那么城乡居民医保,是把原来的新农合与城镇居民医保整合了。主要面向广大的城乡居民,每年缴费一次,每年的9-12月为下年的集中缴费期。每名参保群众在缴纳保费的同时,国家财政同步匹配相应的资金。比如说,2020年城乡居民个人缴费标准为250元,财政补助标准是每个人520元;那么2021个人缴费标准增加了30元,为每280元,财政补助标准明年两会后才会公布,可能也会增加30元。

【主持人】:我们都知道,商业保险是根据个人的经济能力和实际需要,自愿进行购买。那么咱们的基本医保是自愿参加还是强制参加呢?

【罗勤】:这个问题要话分两头说,用人单位应依法为员工参加职工医保,缴纳医保费是强制的,如果不给员工参保缴费是属于违法行为。灵活就业人员参加医保是自愿的,可以选择参加职工医保,也可以参加城乡居民医保。

城乡居民医保过去是自愿参加。由我们的基层干部宣传动员组织参保,没有法律法规的强制要求。但是,今年6月1日国家正式发布实施《中华人民共和国卫生与健康促进法》,其中第八十二条规定“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务,城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。”所以说参加城乡居民基本医保不但是我们的权利,也是法律赋予的义务,也就将过去的自愿参保变成了依法强制参保。

【主持人】:现在咱们都知道医保缴费很便捷,都是通过银行代扣代缴,不需要来来回回往缴费窗口跑。但也有一些人生病住院后,因为没有缴费不能报销医疗费用,那么这又是什么原因呢?或者说我们应当怎样避免这样的情况发生呢

【罗勤】:随着信息技术的发展,医保经办服务能力和水平迅速提升,那么职工医保、城乡居民医保参保缴费都实现了银行代扣代缴、网上办理。特别是城乡居民医保费的缴纳,我市一直坚持将银行批量代扣作为主渠道,一批代扣几十万人,事半功倍,费省效宏。我们参保人只需与银行签订代扣代缴协议,职工医保按月从卡上扣钱,居民医保按年从卡上扣钱,十分方便。我们在工作中,确实遇到一些情况,有一些人因病到医院住院时,才发现没缴费,断保了,医疗费不能报销。其实,这些问题的主要原因,还是我们参保人自己对医保缴费不够重视,代扣医保费的银行卡上没钱,扣款不成功。职工医保断保超过3个月、居民医保没有在集中缴费期缴费,都将产生6个月的待遇等待期,即使补缴了费用,也要6个月后才能够享受待遇。那么我们设置待遇等待期的目的,是为了防止部分人员投机取巧,无病不缴费,有病才缴费。所以,我们参保人要重视自己和家人的医保费用缴纳情况,要保证银行卡上有足够的余额,2021年居民医保缴费已经开始了,9-12月内必须完成医保费用的缴纳。请大家相互转告,及时参保,千万不要错过集中缴费期,以免影响待遇享受。

【主持人】:罗局,我们都说医保政策很复杂,住院后有的报得高,有的报得低,我们医保到底是怎样进行报账的?能详细的为我们解读一下吗

【罗勤】:医保报销高低主要受医保目录和医院级别的影响。医保目录是由国家制定的,包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录这三个那么实质就是规定了哪些项目能报,哪些项目不能报的清单。如药品中的减肥药、解酒药这些药品不能报销;诊疗项目中的美容项目、整容项目这个是不能报销;医疗服务设施目录中的住院陪护费、洗理费和文娱活动费这些也是不能报销我们在住院期间使用目录内的东西多,住院费报销就多,那么自费就比较少;反之,自费就多,报销就越少。

我们为了引导分级诊疗的落实,住院医疗费医保报销标准是按医疗机构级别确定的。医疗机构级别越高,报销的比例就越低;医疗机构级别越低,报销的比例就越高。比如我们现行城乡居民医保报销标准,三级综合医院门槛费1100元,报销比例50%,乡镇卫生院、社区卫生服务中心门槛费只有200元,报销比例达到85%,不同级别医疗机构报销比例有较大差距,具体标准我们医院都有公示

【主持人】罗局,我们都知道我参加了医保,都想多点,那么在生活中我们看病就医中怎么样使用医保更划算

【罗勤】:医保报销标准的差异,本质上是推行分级诊疗制度,引导患者小病到小医院,大病到大医院,改变现在小医院门可罗雀、大医院人满为患的现状。要想划算,我们在患小病、常见病时,首选到基层医院。近几年,基层医院的服务能力已经有很大提升,常见病、多发病都是有诊断治疗能力的。收费标准低、报销比例高,个人自付比较。如果基层医院不能够治疗的大病,可以通过转诊转院到高级别医院。低级别医院转院到高级别医院,那么门槛费只补差;高级别医院转院到低级别医院免交门槛费;高级别医院诊断清楚,治疗后病情基本稳定的,可以及时转入低级别医院。所以用好分级诊疗制度,可以使您看病就医更加划算。

【主持人】现在我国经济快速发展,大量人口频繁流动,其中就会产生这样一个问题,我们这里参保之后呢,但是我们人又到了外地,生病了,我们该怎么报销呢?

【罗勤】:党和国家高度重视异地就医工作,从2014年起了全省异地联网结算,2017年实现了全国异地就医联网结算。所以无论你在哪参保,全国范围内都可以看病就医,医疗费在医院可以直接结算。但在市外就医前,必须进行异地就医备案。备案办法其实非常简单方便,可以通过电话、传真、还有四川医保APP向参保地医保经办机构备案,不需亲自到现场去办理。异地就医人员,医保报销执行参保地标准、就医地目录,那么医疗费在医疗机构是可以直接结算。个别医院不能直接结算的,也可以回参保地手工报账。

【主持人】精准扶贫是当前非常重要的一项工作,非常多的群众都是因病致贫。那么,医保有没有扶贫的政策?建档立卡贫困人口能享受哪些医保政策您能详细的为我们介绍一下吗?

【罗勤】:目前我们全市有建档立卡贫困人口34万,其中大多因为因病致贫。医保扶贫政策是贫困人口最看重、最实惠的一项扶贫政策,打好医保扶贫战是打赢脱贫攻坚战的关键战役。医保扶贫主要有以下几项政策。

一是资助参保。建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险自己不用交钱个人缴费部分由财政全额代缴

二是医保待遇优于普通群众。从基本医保、大病医保、医保倾斜支付、医疗救助等医保政策上,都给予了建档立卡贫困人口实实在在的帮助。比如,基本医保市内住院比普通群众报销提高了10个百分点,市外住院比普通群众报销我们提高了20个百分点。大病保险起付线降低50%,报销比例提高5个百分点。倾斜支付方面如果是在县域内住院政策范围内医疗费可以报销到90%,个人自付不超过10%。医疗救助县域外住院政策范围内报销可以达到70%,个人自付不超过30%

三是在医疗服务方面。建档立卡贫困人口县域内住院实行先诊疗后付费,免交住院押金。住院费实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”我们在医疗机构可以直接结算贫困人口新参保或断保后继续参加城乡居民医保的,不设置待遇等待期,从参保之日起就可以直接享受医保待遇,也就是说住院医疗费、门诊医疗费都可以按规定纳入医保报销范围。

【主持人】:从刚才罗局长的介绍中,我们对基本医疗保险制度有了一些初步的了解,对参加医保的重要性也有了比较深刻的认识。那么有了医疗保险,群众的看病就医负担应该有所减,但是为什么现在大家的认识还是觉得看病难、看病贵呢?

【罗勤】:看病难、看病贵的问题,一直是群众高度关注的一个痛点问题,那么我们作为医保部门,也是我们非常关注的一个难点问题。

看病难主要原因是优质医疗资源主要集中在大医院,基层力量比较薄弱,老百姓到大医院就诊愿意更加明显,病员集中,所以就出现大医院一号难求的情况,看病难主要表现在大医院里面

看病贵的主要原因:一方面与我们医疗技术的不断进步及高精设备器械的临床广泛运用有比较密切的关系。比如先进检查设备、耗材,效果好但成本都比较高;比如说我们经常临床用的显微镜、腔镜技术的使用,让我们一些病患的手术不需要开颅剖腹,我们只需开几个孔就可以把手术完成,但由于投入成本比较高,由此产生的医疗费用也比较高。另外一方面,我们患者一生病就到大医院,医保的报销比例低,也增加了自己的负担。有关数据表明,三级医院超过一半以上的疾病都属于普通疾病,完全可以在基层医疗机构治疗。小病到大医院,既造成了医疗资源的浪费,又加重了自己的负担。第三个方面,部分医疗机构诊疗行为不规范,“大处方、滥检查、泛耗材”,也增加群众看病负担。

【主持人】:罗局,咱们作为医保部门,既然知道老百姓看病难、看病贵,那么我们又采取了些举措来缓解这些问题,减轻群众实际上的真正的负担呢?

【罗勤】:我们医保部门是参保人的代言人,是参保人利益的维护者。管好用好医保基金,保障群众健康福祉,维护参保人权益,是医保部门最主要的职责。尤其是新的医保部门成立后,医保作为医疗服务的购买方,用好医保基金的杠杆作用,撬动医疗卫生领域改革,促进更多改革成果惠及群众,切实减轻群众看病负担,在这方面我们也作了不少的工作。那么具有突破性的措施主要有这几个方面

一是推进支付方式改革,规范医疗行为。现在我们正在推行按疾病诊断相关分组付费,也就是我们常说的DRG付费。简单的说就是在同级别医院中实行同病同价,就是说同一个种类的疾病,那么医保按定额标准付费,超标准的部分由医院自己承担,结余费用归医院。这样能够调动医院控费积极性,避免过度医疗。今年我市在二级以上医院已经全面推行,控费效果还是比较明显

二是药品集中带量采购,降低药品价格。前段时间,国家医保局“灵魂砍价”的视频引起了网友的热议。这个带量采购,就是将一个区域内所有公立医疗机构某种药品的总用量,与药品生产企业进行谈判。实际上就是以量换价,降低药品价格。去年以来,我们国家已经组织进行了2个批次57种药品的集中采购,平均降价幅度达到57%以上,最高达到95%以上,如降血脂的我们临床常用的一种药叫阿托伐他汀钙由原每盒79.6元下降现在每盒3.6元。57种两个批次在我们市可以节约医保基金近2000万元。第三批次的集采正在组织实施。随着集采药品种类的不断增加,我们药品费用将进一步降低。

三是优化医保政策,提高保障水平。近两年来医保利好政策很多,在此举三个实例:一是在新冠肺炎疫情防控特殊时期,对受疫情影响没有及时缴纳医保费用人员,住院医疗费纳入医保报销,不因疫情影响待遇。个例子疗效好、价格高的抗癌药品通过国家谈判纳入医保报销范围,数量由原来的53种增加到97种,极大增加了老百姓用药的可及性。三个例子是实施高血压、糖尿病门诊用药保障制度,这个降血糖降血压药医保报销50%,我们市实施仅半年时间,已经2.2万名高血压、名糖尿病患者享受了“两病”政策红利。

【主持人】:今年的中央纪委十九届四中全会上,习近平总书记强调坚决打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立基金监管长效机制。针对欺诈骗保,我们医保部门又采取了哪些措施来治理这样的问题呢?

【罗勤】:欺诈骗取医保基金,损害的不仅是百姓的切身利益,更加的危及医疗保障制度的安全。今年党中央、国务院将打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为作为治理重点,医疗卫生领域是重点治理的行业之一。那么我们医保部门既是治理主体,又是治理对象,必须担当作为。去年,我们会同我市的公安机关严厉查处了广元百姓痔瘘医院骗保案,取得了显著的社会效果。今年,我局还将严抓五项举措,形成震慑,维护基金安全。

一是督促医疗机构自查自纠。根据《定点医疗机构自查自纠问题清单》,配合卫健部门做好相关一系列的工作。

二是依法依规从严处罚。会同财政、审计、卫健、市场监管等部门还有第三方机构、新闻媒体,对医药机构实施抽查复查,对违规行为顶格处理、公开曝光。

三是深入开展耗材治理。按照《广元市治理高值医用耗材改革实施方案》部署,推进医用耗材招采和目录动态调整工作。

四是推进区域协同监管。我市是全省区域协同监管方式创新的试点市。这个由我市牵头,组建了川东北经济区监管专家库,建立常态化工作机制,通过跨区域交叉检查,提升监管成效。

五是严肃查处涉医腐败问题。纪委监委机关紧盯相关职能部门在履职履责过程中因失职渎职等问题,加强相关问题线索办理力度,严格“一案双查”,深挖彻查背后的腐败问题。

现在我们一系列的工作都在有序的推进之中。通过这5个方面的同步发力,全面整治医疗行业领域乱象,构建起山清水秀的医保政治生态。

【主持人】:非常感谢罗局能够给我们做一个详细的解答,我们今天的节目也受到了很多网友的关注,我们来看看我们的网友梦在深巷问:我马上就要退休了,准备退休后随儿子长期居住在成都,那么看到报纸说异地就医要备案,那么怎么样才能备案?办理了之后怎么样就医呢?您能为我们解答一下吗?

【罗勤】:异地就医备案有两种情形:一是异地医疗费直接联网结算的备案。比如说我们在华西医院住院。如果备案了,那么医疗费用就可以直接在华西医院报;如果没有备案,那么医疗费只能自己先结算后,带上发票回到政务大厅医保局窗口报。备案程序是很简单的只是需要在办理住院手续后,通过电话报备或者四川医保APP来进行操作就可以了。二是异地长期居住的备案。比如你说的退休后随子女异地居住、单位派往外地长期工作等。这个备案程序是我们在医院或者医保窗口填写《广元市异地就医登记备案表》,可以通过邮箱、传真、邮寄、窗口备案或者通过四川医保APP来进行备案。备案后,拿上这个社会保障卡在成都市所有开通了异地联网结算的医院就医,门诊和住院医疗费均可以直接结算

【主持人】:咱们还有位网友花开一夜问:我父亲准备办一个特殊门诊,特殊门诊申请时间有规定吗?申请办理后多久可以享受待遇?办理一次后多久需要重新申报

【罗勤】:特殊门诊申请时间是有规定的。一类门诊特殊疾病这个主要是慢性病我们每年1月1日11月30日期间可以申请,第二年1月1日起可以享受待遇;那么二类门诊特殊疾病这个主是癌症等一些重特大疾病这个可以适时申请,核准之日起就可以享受待遇。二类门诊特殊疾病待遇享受有效期不超过3年,也就是说3年需要再进行一次按程序重新申报。

【主持人】:非常感谢罗局长能够跟我们一起聊聊我们医保的有关政策我也相信大家都对医保的重要性有了更深的认识和理解。那么因为时间关系咱们今天的访谈节目就要和大家说再见了,最后罗局还有什么想我们在线网友说的呢

【罗勤】:好的,感谢主持人,感谢各位网友、所有的市民朋友长期以来对医保工作的关心和支持。广元医疗保障系统全体人员将用心为广大参保群众服务一生、记录一生、关爱一生,也希望大家继续关注医保、关心医保,坚决反对欺诈骗保,坚决维护医保基金的安全,维护我们自身的合法权益,和我们医保部门一道共同促进医保事业、人民健康事业发展。

最后,祝大家身体健康、平安幸福!谢谢大家

【主持人】:我们也再次感谢罗局长能够作客我们的演播室也非常感谢各位网友对我们广元市人民政府网站在线访谈栏目的关注,咱们下期节目再见!


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